Listas de espera sanitarias y reintegro de gastos médicos

Análisis jurisprudencial del concepto de urgencia vital

1. Planteamiento general

Las listas de espera en el sistema público de salud plantean con frecuencia situaciones en las que el paciente, aun estando formalmente integrado en el sistema sanitario público, se ve obligado a acudir a la sanidad privada para recibir una atención médica que no admite demora razonable.

La cuestión jurídica que se suscita en estos supuestos es recurrente:
¿tiene derecho el paciente al reintegro de los gastos médicos asumidos?

La respuesta de la jurisdicción social ha sido progresivamente afirmativa cuando concurre lo que la jurisprudencia denomina situación de urgencia vital, concepto que ha sido objeto de una interpretación cada vez más amplia y garantista.

2. El concepto de urgencia vital en la jurisprudencia social

La doctrina judicial ha superado una concepción estricta de la urgencia vital vinculada exclusivamente al riesgo inmediato de fallecimiento. En la actualidad, los tribunales entienden que este concepto debe interpretarse conforme:

• al derecho constitucional a la protección de la salud (art. 43 CE),

• a la evolución del sistema sanitario,

• y a la necesidad de garantizar una atención efectiva y no meramente formal.

Así, se considera urgencia vital no solo el peligro para la vida, sino también el riesgo cierto y relevante de pérdida funcional, agravamiento irreversible o fracaso del tratamiento derivado de una demora injustificada.

3. Aplicación práctica: análisis de supuestos jurisprudenciales

3.1. Riesgo de pérdida de visión por desprendimiento de retina

Un paciente diagnosticado de desprendimiento de retina superior, con amenaza de afectación macular, fue incluido en lista de espera quirúrgica. Ante el riesgo de pérdida irreversible de visión, se sometió a intervención en un centro privado.

El Tribunal Superior de Justicia de Galicia reconoció el derecho al reintegro de los gastos, al considerar que el riesgo de pérdida de la visión de un ojo constituye una situación de urgencia vital en sentido amplio.

Sentencia:
TSJ Galicia, Sala de lo Social, Sección 1.ª, Sentencia núm. 3677/2024, de 24 de julio
Recurso 2644/2023

3.2. Salud mental y demora en cirugía de reasignación de sexo

Una mujer transexual permaneció más de dos años en lista de espera para una cirugía de reasignación de sexo, desarrollando durante ese tiempo un cuadro de depresión grave con ideación suicida, clínicamente acreditado.

El Tribunal Superior de Justicia de Galicia entendió que la protección del derecho a la salud incluye la salud psíquica, y que la espera prolongada, sin alternativa efectiva, justificaba la realización de la intervención con cargo al sistema público.

Sentencia:
TSJ Galicia, Sala de lo Social, Sección 1.ª, Sentencia de 31 de mayo de 2018
Recurso 4570/2017

3.3. Inclusión en lista de espera sin fecha concreta

En otro supuesto de desprendimiento de retina, la paciente fue incluida en una lista de “urgencia diferida” sin indicación de fecha aproximada de intervención. Ante la incertidumbre y el riesgo de empeoramiento, acudió a la sanidad privada.

El Tribunal Superior de Justicia de Andalucía (sede de Málaga) declaró que la mera inclusión en una lista de espera no excluye la urgencia vital cuando no existe una previsión temporal concreta y la patología no admite demora.

Sentencia:
TSJ Andalucía (Málaga), Sala de lo Social, Sección 1.ª, Sentencia núm. 349/2015, de 5 de marzo
Recurso 1824/2014

3.4. Epilepsia fármaco-resistente y riesgo continuado

Un paciente con crisis epilépticas frecuentes, con pérdida de conciencia y caídas, permaneció durante años sin recibir una solución quirúrgica por parte de la sanidad pública.

El Tribunal Superior de Justicia de Canarias consideró que no puede exigirse a un paciente vivir en una situación de riesgo permanente por el deficiente funcionamiento del sistema público, calificando el supuesto como urgencia vital.

Sentencia:
TSJ Canarias, Sala de lo Social, Sección 1.ª, Sentencia núm. 123/2014, de 31 de enero
Recurso 420/2012

3.5. Trasplante hepático y demoras incompatibles con el riesgo vital

Un paciente con patología hepática grave fue rechazado sucesivamente en distintos centros públicos, pese a existir coincidencia diagnóstica sobre la necesidad del trasplante.

El Tribunal Superior de Justicia de Cantabria apreció que la sanidad pública había demorado de forma incompatible con el riesgo vital una intervención necesaria, reconociendo el derecho al reintegro tras la operación realizada en un centro privado.

Sentencia:
TSJ Cantabria, Sala de lo Social, Sección 1.ª, Sentencia núm. 752/2013, de 23 de octubre
Recurso 522/2013

3.6. Pérdida de eficacia del tratamiento por demora quirúrgica

En un último supuesto, un paciente necesitaba una vertebroplastia y citoplastia que debía realizarse en un plazo máximo para asegurar su eficacia. La sanidad pública inició la atención cuando dicho plazo ya había sido superado.

El Tribunal Superior de Justicia de Andalucía (Sevilla) concluyó que la demora injustificada colocó al paciente en una situación de urgencia vital al comprometer seriamente su recuperación.

Sentencia:
TSJ Andalucía (Sevilla), Sala de lo Social, Sección 1.ª, Sentencia núm. 2057/2013, de 4 de julio
Recurso 2008/2012

4. Conclusiones

Del análisis de esta jurisprudencia se desprenden algunas ideas consolidadas:

• La urgencia vital no se limita al riesgo de muerte inmediata.

• Las listas de espera no legitiman daños irreversibles ni pérdidas funcionales.

• El paciente no pierde su derecho por actuar de buena fe ante la inactividad administrativa.

• Corresponde a la Administración acreditar que la espera era clínicamente compatible con la patología.

Este enfoque refuerza una interpretación material y efectiva del derecho a la protección de la salud, evitando que las deficiencias organizativas del sistema sanitario recaigan exclusivamente sobre el paciente.

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